Majandusteadlaste jaoks on elementaarne, et kui mingit teenust pakutakse, kuid teenuse täiemahuliseks osutamiseks vajalik finantseering puudub, siis tekivad järjekorrad. Teiste sõnadega puuduv raha on asendatakse ajaga.
Nii on tipptunnil poes kassades tekkivad järjekorrad tingitud lühiajalisest nõudluse kasvust teenuse järgi, mida pole poe juhtkonnal täiendavate kassiiride palkamise näol otstarbekas täies mahus pakkuda. Eriti kui enamus ajast on kassiire piisavalt, et keegi ootama ei pea.
Täiendavate kassiiride vajaduse maksavad kinni kliendid, kuid seda kaudselt läbi aja, mis neil kulub järjekorras seismisele. Kuna ükski klient ei pea väga kaua ootama, siis on täiendav kulu hajutatud läbi mõnevõrra pikema ostuprotsessi.
Kui poe juhtkond peab vähemalt arvestama konkurentide teistsuguse (võimalik, et kliendisõbralikuma) lähenemisega, mis ei võimalda järjekordi liiga pikaks venitada, siis sarnane konkurentsil ja alternatiividel põhinev surve avalikus sektoris puudub.
Tervishoid on üks nendest valdkondadest, kus krooniline alarahastamine tingib järjekorrad, kuid vastupidiselt erasektorile pole järjekordade pikkusi distsiplineerivat konkurentsi ega alternatiivi. Kuna raviteenust osutatakse läbi tsentraliseeritud haigekassa süsteemi, siis puudub indiviidil võimalus läbi maksude kogutud summat enda äranägemise järgi kulutada ehk valida, kas rohkem maksta ja saada soovitud teenuse kohe või oodata järjekorras ja vähem maksta.
Ebamugava või valusa terviseprobleemiga ei soovi aga keegi pikalt (rohkem kui nädal? paar?) elada ja kui vähegi võimalik, siis asutakse alternatiivi otsima. Üldjuhul tähendab see pöördumist eraarsti pole ja sisuliselt haigekassasse makstud summadest loobumist. Sisuliselt maksab patsient taolisel juhul topelt – kõigepealt haigekassale ja siis eraarstile, et saada ravitud kohe mitte poole aasta pärast.
Mõned aastad tagasi selle sama küsimuse üle mõtiskledes tekkis mõtte, et mis siis saaks kui järjekorrad formaliseerida eraldi institutsioonina ja omistada igale ravijärjekorda sattunule tema järjekorrakoha omandiõigus. Sisuliselt tekiks selle tagajärjel olukord, kus järjekorra kohti on võimalik osta, müüa ja vahetada, eriti kui keegi taolist teenust pakub.
Lundis õppides sai see mõte isegi ühe kodutöö raames väikeseks presentatsiooniks vormitud. Ma ei hakka slaide tõlkima vaid pane presentatsiooni sellisena üles nagu ta omal ajal sai tehtud:
Mõned täiendavad selgitused slaidide juurde:
Ravijärjekorda saamine sõltuks jätkuvalt arsti heakskiidust, mis peaks oluliselt vähendama ainult rahalist tulu otsivate inimeste sattumist järjekorda.
Ravijärjekorrad muutuks läbipaistvamaks, sest kellegi vaikselt ette poole nihutamine (läbi tutvuste) oleks oluliselt keerulisem, kui sisuliselt kõik järjekorras ootajad teostavad järjekorras toimuva üle järelevalvet.
Kõrgema sissetulekuga inimestel on otstarbekas mitte pöörduda kohe eraarsti poole vaid proovida endale paremat kohta järjekorras osta. Tõenäoliselt on järjekorras liikumise eest otstarbekas maksta umbes 75% eraarsti külastamiseks minevast summast.
Tehingust mitte puudutatute jaoks ei muutuks midagi, sest iga tehing toimuks kahe järjekorras viibija mitte terve järjekorraga. Sinu jaoks ei muutuks järjekorra koht küll aga inimesed, kes on järjekorras sinust ees või taga.
Tegu oleks täiesti vabatahtliku süsteemiga, kus iga üks saaks otsustada, kas soovib üldse enda kohaga mingeid tehinguid teha või mitte. Identifitseerimine toimuks läbi järjekorranumbri, seeläbi kaitstes inimeste privaatsust.
Inimestel on võimalik endal otsustada, mis on nende jaoks olulisem – kas kiire teenus lisatasu eest või rahaliselt kompenseeritud pikem ooteaeg. Mõnda ei pruugi terviseprobleemiga kaasnev ebamugavus täiendava nädala häirida kui ooteaeg on kompenseeritud.
Tõenäoliselt poleks järjekorras 3. kohal asuv inimene valmis liikuma 57. kohale, kuid 5. kohale juba oleks. Kiiresti järjekorras ette otsa liikumine tähendaks mitmesammulist tehingut mitme järjekorras olijaga.
Tehingute kasvades hakkaks kujunema ühele järjekorras ootamise päevale hind, mida saab kasutada sisendina tervishoiusüsteemi planeerimisel. Ühtlasi oleks keerulisem rääkida järjekordade lühendamisest ilma täiendavate rahaliste vahendita.
Otsustajateks ja prioriteetide seadjateks oleks inimesed ise, kes suudavad hinnata kui kaua nad on valmis ootama ja kui palju maksma. Erinevate inimeste ajal on erinev rahaline väärtus ja järjekorrakoha ostu-müügi-vahetus võimaldaks tervishoiusüsteemi tõhusamaks muuta läbi vabatahtlike vastastiku kasulike tehingute.
Minu tagasihoidlik arvamus on, et konkreetsem ettekujutus hindadest hakkaks järjekordi loovat süsteemi õõnestama ja viiks lõpuks olukorrani, kus valdav enamus tervishoiusüsteemi kasutajatest on huvitatud isikupõhisest kindlustusest.
Taoline lahendus on kaugel täiuslikust ideaalist, kuid minu arvates huvitav mõtte, mille puudusi suudavad ehk teised paremini esile tõsta kui ma ise.
…sa pead, kuskil kolkakohas bensiinijaama – tuled vaevu-vaevu ots-otsaga kokku – ja mõistad, et pangalt tuleb täiendavat krediidit taodelda – nii 10 000 dollari ulatuses – ainult, et sinu taotluse aksepteerimisel kantakse sinu arvele hoopis 10 000 000 dollarit?
Ajakirjandusega on selline kummaline lugu, et kuni sa ise asjast eriti midagi ei tea tundub kõik enam-vähem, kuid kui tead millest jutt käib, siis tundub enamus kirjutatavast lausa vägisi kuidagi pealiskaudne.
Mihkel Kärmas sai mõned nädalat tagasi Ekspressi jaoks valmis artikliga Kukruse-Jõhvi teelõigu ümberehitusest intrigeeriva pealkirjaga Oht Sügavikust: Aasta kalleim maantee võib sisse sadada? Huvitav artikkel, mis kahjuks rajaneb pigem soovil rõhutada konflikti kui kajastada seda, mis ja miks tegelikult toimub. Ega selles osas mingiks eriliseks imestamiseks pole põhjust. Ühelt poolt müüvad intrigeerivad konfliktid paremini ja teiselt poolt ei lähe tavalisele lugejale sageli nüanssiderohkemad arutluskäigud lihtsalt midagi korda samas kui leheruumi läheks kordades rohkem ja lugeda viitsiks seda mõned üksikud.
Tagasihoidliku loetavusega blogi on aga üks nendest kohtadest, kus on võimalik välja tuua mõned tähelepanekud ja täpsustused, mis võimaldavad ehk saada mõnevõrra terviklikumat ja nüansirikkamat pilti Kukruse-Jõhvi teelõigu ehitustöödest.
Kõik on suhteline: normidele mittevastav ehk ohtlik geovõrk
Tõenäoliselt tavalist lugejat ei huvita, mis normidele Töövõtja (ehitaja) pakutud geovõrk ei vasta nagu artiklis väidetakse, kuid ilma standardit mainimata pole siin mõtet ka pikemalt arutleda. Faktiks jääb, et praeguse seisuga on Töövõtja lähtunud enam kui 200-leheküljelisest Briti standardist, mis ühena vähestest (kui mitte ainsana) käsitleb ka tee ehitamist pinnasele, mille all asuvad tühimikud.
Kogu teema teeb artiklis kajastatust olulisemalt keerulisemaks ka tõsiasi, et Projekteerija ja Tellija poolt seatud nõuded geovõrgule on oluliselt kõrgemad, kui tegelikult vaja. Loomulikult ei jäänud see Töövõtjal tähelepanuta, kes pakkus omalt poolt alternatiivse lahenduse, mis oleks võimaldanud oluliselt raha kokku hoida. Tee turvalisust poleks alternatiivne lahenduse aga mõjutanud.
Jutud 100 miljoni krooni suurusest kokkuhoiust on aga pehmelt öeldes alusetu liialdus. Isegi Töövõtja alternatiivne lahendus, mida keegi pole heakskiitnud, oleks võimaldanud suurusjärgu võrra väiksemat kokkuhoidu. Siinkohal väärib tähelepanu tõsisasi, et riigihangete vaidlustamisest tulenevalt pole soodsamaid, kuid sisuliselt samaväärseid lahendusi võimalik Tellijal hiljem aktsepteerida ilma kohtuvaidluseta.
Geovõrgu pärtiolu – standardid, testid, normid ja vastutus
Minule teadaolevate andmete kohaselt pole Töövõtja isegi mitte küsinud geovõrgule hinnapakkumist kaugemalt kui Euroopa Liidu liikmesriikidest. Ei tasu unustada, et EL-i poolt finantseeritavates projektides eelistataks ikkagi EL-is toodetut ja niisama kaugemalt midagi tellida lihtsalt ei ole lubatud. Anonüümsed allikad, mis levitavad Hiinast pärit geovõrgu juttu peavadki anonüümsed olema, sest muidu oleks nad teede-ehituses igasuguse tõsiselt võetavuse kaotanud.
Geovõrgu tarnimise osas on juttu olnud ainult Euroopa Liidu liikmesriikidest pärit ettevõtetega. Kõik nad on pärit n.n. Vana-Euroopa suurematest riikidest. Tänaseks on tarnija selgunud ja asukohamaaks on Vana-Euroopa esiriigist pärit ettevõtte.
Kus täpselt geovõrku füüsiliselt toodetakse ei oma aga mingit tähtust. Isegi kui seda tehakse Hiinas peab materjal vastama kindlatele standarditele ja kvaliteedi eest vastutab ikkagi materjali väljatöötaja ja lõpptarnija, kes peab esitama materjali katsetuste tulemused ning garanteerima normidest kinni pidamise materjali kasutusea jooksul. Tarnijal on ka kohustus varustada Töövõtja detailsete paigaldusjuhistega, et vältida geovõrgu sobimatut paigaldamist.
Geovõrgu funktsioonist Kukruse-Jõhiv teelõigul
Geovõrk ei ole mingi imelahendus, mille tulemusena varisemisoht Kukruse-Jõhvi teelõigul igaveseks kaob. Kui mõne kaevandustunneli varing, mis läheb tee alt, peaks tõesti toimuma, siis geovõrk on kasutusel eelkõige selleks, et vältida sõidukite ja inimeste auku või lausa kaevanduskäiku kukkumist koos inimelude kaotusega. Geovõrgu peamine funktsioon on suurema ohutuse tagamine (kiirused on teelõigul ikkagi maanteele sobivad), mis tähendab, et varingu korral tohib geovõrguga teele äärmisel juhul tekkida kuni 4 cm sügavune lohk. Varingu korral muretult nädalaid või kuid edasi sõita ei võimalda aga ükski seni välja mõeldud geovõrk. Kindlasti tuleb taolise lohu tekkimisel liiklus ümber suunata ja asuda otsima püsivamat lahendust.
Suurte infrastruktuuriprojektide üks suuremaid probleeme on aeg, mis kulub lahenduste väljatöötamiseks ja projekteerimiseks. Sugugi haruldased ei ole 5-aastased projektid, mis on nii tehnoloogilisi kui reaalseid vajadusi arvestades aegunud.
Nii oli ka Töövõtja geovõrgu alternatiivlahendus paljuski tingitud ekspertarvamusest, mille kohaselt olid esialgsed nõuded geovõrgule põhjendamatult kõrged ja samaväärse lahenduse oleks saanud ka arvestatavalt soodsamalt.
Tee varisemise ja deformeerumise vältimiseks pakkus aga Töövõtja välja lahenduse, mis veel mõned aastad tagasi oleks Eestis lubamatult kallis olnud. Nimelt oli üks võimalus paigaldada tee sisse kiudoptilist kaablit, mis oleks ühendatud seadmetega, mis võimaldanud tee olulist deformeerumist näiteks üle veebi Maanteeameti kontorist jälgida. Taolise turvalisust oluliselt suurendava lahendusega oleks kaasnenud lisakulu, kuid kuna riigihanke aluseks olnud projektis taolist lahendust ette pole nähtud, siis on see sama hästi kui välistatud.
Alternatiivse lahendusena kallis kanal
Ekspressi artiklis oli juttu ka alternatiivsest lahendusest, milleks oleks olnud kanal. Lisaks tänasest lahendusest kordades kõrgemale maksumusele oleks kanali ehitamisega kaasnenud omad probleemid. Neist kõige tõsisem on vesi, mida võib arvestatavas koguses leida vanadest kaevanduskäikudest ja mis tugevamate vihmade puhul kindlasti kanalisse hakkaks kogunema. Loomulikult on pumbaga lahenduse paigaldamine võimalik, kuid sellega kaasneb täiendav püsikulu, sest kindlasti tuleb siis garanteerida ka pumba tõrgeteta toimimine, mis lisaks hoolduskuludele tähendaks ka täiendavat elektrienergia kulu.
Kanali ehitamine oleks lahtiseks jätnud ka väljakaevata pinnase saatuse. Keegi ei ole huvitatud mingist hiiglaslikust hunnikust või lausa mäest enda kinnistul, mis tähendaks kokkuleppeid kinnistute omanikega ja täiendavaid rahalisi väljaminekuid. Võimalik, et taoline lahendus ei leiaks isegi keskkonnainspektsiooni kooskõlastust, kuid pinnase laiali vedamisega mitmele kinnistule kaasnevad täiendavad transpordikulud ja täiendavad ladustamiskulud.
Kokkuvõtteks
Mida suuremad on projektid, seda keerulisemad kujunevad nendega kaasnevad riigihanked. Ühtlasi muutuvad summad sedavõrd suureks, et isegi väike tõenäosus läbi vaidlustamise kohtus võita õigustab mõnesaja tuhande kroonist advokaadibüroo arvet. See, et Merko on otsustanud Kukruse-Jõhvi projekti ehitushanke tulemuse vaidlustada on pigem nende enda panus väikesele lootusele, mida õnnestub ehk läbi meediakajastuse mõnevõrra toetada, kui kellegi teise soov mingeid standardeid või nõudmisi eirata.
Käesoleva postituses kirjutamisel on kasutatud andmeid, mis on kogutud intervjuude käigus inimestega, kes on vahetult projektiga seotud.
I would add a cautionary note. Recall for instance that Chile and South Korea and New Zealand also had collapsing economies, for a while (the early 80s for Chile and late 80s for NZ) but they rebounded because they were built on relatively sound economic policies. The point can be made that they, like the Estonians, indulged in too much speculative excess but most Estonian decisions have been good ones.
Mõlema postitused kommentaarid on samuti huvitavad, kuid erinevatel põhjustel.
Tervishoiuteema jätkuks lisaks mõned täheldused eilses Postimehes ilmunud intervjuule Peeter Mardnaga, kes toob välja nii mõndagi olulist, kuid pakub lahendusi, mis on kohati ebarealistlikud ja teine kord poliitiliselt sama hästi kui välistatud.
Rõõm näha, et arstid mõistavad tervislike eluviiside olulisust ravikulude vähendamisel ja seda, et oluline on inimeste omavastustuse suurendamine. Selle asemel, et seada inimestele kohustusi ja soovituslike käske võiks mõelda aga kohe ajenditele, mis inimest enda tervise üle mõtlema paneks. Isikupõhine ravikindlustus oleks selleks kõige sobivam, sest ravikindlustuse eest makstav summa sõltuks vahetult inimese tervisekäitumisest. Ühtlasi jääks siis ära Mardna poolt pakutud skisofreeniline olukord, kus maksad ravikindlustuse eest kogu aeg ühte ja seda sama summat, kuid ühel heal hetkel öeldakse, et sa pole piisavalt tervislikult elanud ja me hoiame osa sinu poolt makstud ravirahast kinni, et sa saaks ise veel täiendavalt juurde maksta. Varem ravikindlustuse eest makstud summadel nagu polekski mingit kaalu.
Kui keegi kogub kellegi kohta mingeid isikuandmeid, näiteks ravikaardile tema tervisekäitumise kohta, siis kuidas tagatakse, et inimene on ka ise teadlik sellest, mis seal kirjas? Juriidiliselt on tegu keerulise küsimusega, mis avab uksed kohtuvaidlustele ja toob vältimatult kaas ka hulgaliselt järelevalvekulusid. Ühtlasi pole pääsu ka tõsiasjast, et perearstide sissetulek sõltub patsientide arvust ja kui su klient ütleb, et ta on nõuandeid täitnud, siis läheb temaga mitte nõustumine keeruliseks.
Kõige lihtsam viis tervishoiusüsteemi lõplikult tuksi keerata on hindades ja palkades sisalduvat informatsiooni läbi täiendavate piirangute moonutada. Intelligentsed inimesed, ja seda arstid kindlasti on, kes suudavad võrdväärselt hästi teha paljusid asju, valivad endale ametit ja töökohta kindlasti ka sissetuleku järgi, mida see võimaldab. Kui Mardan soov perearstide sissetulekut oluliselt vähendada peaks täituma, siis miks peaks nad Eestis edasi perearstidena tegutsema? Kohustulikult igalt perearstilt õe nõudmine oleks aga lihtsalt raiskamine kui õde istub 2/3 ajast laua taga Delfit lugedes ja saab selle eest haigekassalt raha. Mis kulude kokkuhoiust saab sellisel juhul juttu olla?!
Vastupidiselt Mardna väitele, et riigi arstiabisüsteem ei tohi tegutseda äriühinguna pole niimoodi tegusemisest väikeriigis lihtsalt mingit pääsu, sest ainult nii on võimalik kulusid kontrolli alla hoida ja pakkuda teenust, millega enamus inimesi on rahul. Vaevalt, et ettevõtlus Mardnat niivõrd häirib kui tulemus, kuid tulemus on tingitud ajenditest, mida meie haigekassa põhine sotsialiseeritud meditsiinisüsteem on nii arstidele, haiglatele kui maksumaksjatele loonud. Ainult sunni ja käskudega ei ole aga tervishoidu võimalik ilma poliitiliste tagajärgedeta pikalt organiseerida. Mardan võib poliitikutelt nõuda mida iganes soovib, kuid kuni teda pole ennast valitud ja tema sissetulek ei sõltu valijate soovide rahuldamisest, pole ka põhjust poliitikutelt poliitilist enesetappu nõuda.
Tervishoiusüsteemi rahastamine läbi dividendi täiendava 13% maksustamise teeks aga ettevõtlus Eestis veel vähem atraktiivseks tegevusvaldkonnaks. Ühtlasi oleks see raha, mis läheks lihtsalt praeguse süsteemi olemuslikest puudustest tekkinud aukude lappimiseks ja ei muudaks midagi. Muide, miski ei takista eestlastel äriühinguid väljaspool Eestit moodustamast ja enda dividendid hoopis seal välja võtmast ja siis ei näe Eesti Vabariik ka tulumaksust saadavat raha.
Tervishoiusüsteemi saatuse üle arutlemist jälgides teeb jätkuvalt murelikuks, et mingit tulu või kasumit nähakse kui probleemi mitte aga lahendust, mis võimaldaks ressursse detsentraliseeritult suunata sinna, kus neid kõige rohkem on vaja. Ühtlasi tundub minule tsentraliseeritud süsteemi jäikus järjest ahistavamas suunas arenevat – eriti kui vaadata tervishoiuameti järelevalveosakonna juhataja ettepanekuid.
Eelmise postituse ühest kommentaarist koorus välja küsimus, millest lähemate aasta jooksul pole pääsu: kes, millises ulatuses ja kelle tervishoidu peaks rahastama?
Valdav enamus inimesi on harjunud sotsialiseeritud tervishoiusüsteemiga, mida finantseeritakse läbi maksude. Kahjuks muutub aga taoline süsteem seda piiravamaks, mida keerulisemaks ja kulukamaks kujunevad ravimeetodid. Protseduurid ja ravimid on aastakümnetega arenenud ja täna on ravitavad või vähemalt ohjeldatavad mitmed haigused, mis oleks alles hiljuti tähendanud kindlat surma. Ühtlasi on progress meditsiinis võimaldanud ka vanemate inimeste elukvaliteeti parandada ning mitmete eluiga pikendada, kuid mis hinnaga?
Elust ja tervisest rääkides pole just eriti populaarne kuludest rääkida, kuid järjest kallimate protseduuride ja ravimite puhul tuleb sotsialiseeritud tervishoiusüsteemi puhul ühel hetkel hakata hindama erinevate protseduuride ja ravimite mõju. Olulisteks küsimusteks kujunevad taolisel juhul patsiendi vanus ja eluviis, millest lähtuvalt tuleks sooritada mingi tasuvusanalüüs, sest kõigile ei ole puht rahaliselt võimalik maksimumi või parimat alati pakkuda. Tuleb teha valikuid.
Tõenäoliselt ei pea ükski lugeja eriti pingutama, et ette kujutada olukorda, kus iga haige meeleheitlikult enda õiguse eest kõiki ravivõimalusi kasutada võitleb, kuid põrkub bürokraatiaseina vastu, mis tunnistab tema ravimise vähetõenäoliseks ning liiga kulukaks, sest sama raha eest oleks võimalik näiteks kümne noore eluiga pikendada ja elukvaliteeti parandada. Palju sa sotsiaalmaksu enda eluea jooksul oled maksnud ei huvita aga siis enam kedagi.
Me kõik tahaks endale tervishoiu kohalt lubada ainult parimat ja võimalust proovida isegi alternatiive, mille toime on vähetõenäoline, kuid see ei ole rahaliselt praeguse tervisekindlustussüsteemi juures lihtsalt võimalik. Loomulikult on ka potentsiaalseid lahendusi, kuid negatiivse iibega perifeerses väikeriigis ei ole näiteks maksude pidev tõstmine kindlasti mingi lahendus. Litsentseerimiseks kvalifitseerumise nõudeid oleks võimalik lõdvemaks lasta, kuid see viib täiendavate probleemideni solidaarse tervisekindlustusüsteemi puhul. Nii jõuamegi lõpuks välja selleni, et ravimite ja protseduuride tõhusust ja mõjuvust tuleb asuda aktiivselt uurima ja uuringute põhjal teha ettekirjutusi sellest, kellele ja millist ravi osutada.
Teema on eriti aktuaalseks muutunud viimaste kuude jooksul USA’s, kus Obama üheks valimislubaduseks oli n.n. universaalne tervishoiusüsteem praeguse segasüsteemi asemel. Konkreetset plaani veel pole, kuid vähemalt USA majandusteadlaste seas on praeguseks juba suht selge, et taoline süsteem tähendab valikute tegemist ja seda millegi alusel.
Science isn’t always cut and dried, but government reports are supposed to produce answers. There’s a danger the bureaucrats will be more definite than the science calls for. This is a risk in the private sector, too, but private sector errors of this sort are rarely as powerful as government errors of the same kind. Once the government establishes a standard of care, private companies will probably follow, even if they are wrong, because it’s (1) easier than doing their own analysis, (2) a lot easier than getting sued, and (3) possibly cheaper than the more effective treatment
2. Where will the burden of proof be put? Will the common procedures be the only ones to receive the funding axe (they’re expected to prove themselves in the statistical court, so if they can’t the funds dry up?) Will “small numbers” medicine receive the benefit of the doubt or be required to prove itself? The answer to this question will make a big difference.
3. Let’s say a treatment for 1000 people helps only 20 of them and so the aggregate statistics for that treatment are not so impressive. If you take those same results and define the population pool ex post as the 20 people who respond positively, suddenly the same treatment has a success rate of one hundred percent. Again, framing will matter a great deal for the results.
Ja lõpetuseks ütleb loomulikult sõna sekka ka Arnold Kling, kes on tervishoiusüsteemi korraldamisest varem korduvalt ja põhjalikult kirjutanud. Mõistagi on mehel olnud aega mõelda ka suhtelise efektiivsuse küsimuse üle. Kling pani enda postituses kirja 8 punkti, kuid ma piirduks kolmega, mis tundusid eriti asjakohased:
5. The problem becomes even more complex when you do marginal cost-benefit analysis. For example, suppose that you can prevent 80 percent of colon cancers with a very expensive protocol, and you can prevent 50 percent of colon cancers with a much cheaper protocol. On average, compared with doing nothing, the cost per life saved for the expensive protocol might be, say, $800,000, and you might be ok with that. But when you take into account the cheaper protocol, the cost per marginal life saved of the more expensive protocol might be $2 million, and that’s starting to look steep.
6. Which brings up the question of whether the commission should (a) just oversee the studies and publish the results, (b) make recommendations based on the research, or (c) issue regulations that go beyond recommendations. I favor (b), because I think that people could use some expert guidance on issues like decision-making under uncertainty and marginal cost-effectiveness.
It may very well emerge that insurance only pays for treatments that fit with government recommendations, which gives those recommendations a lot of clout. Only if you are paying your own nickel can you get non-recommended treatment. I am ok with that, in part because I think that paying your own nickel should be the norm rather than the exception.
7. Which leads me to the important point. Doing research on medical effectiveness gives people the means to restrain their use of medical services, but it does not give them the motive. For a treatment with high costs and low expected benefits, the research is going to say, “the probability that this achieves the desired outcome is x.” If x is greater than zero, and you’re spending someone else’s money, then you are motivated to get the treatment. So to stop people from getting treatment you either have to change the health insurance system to have higher co-pays and deductibles (my preferred approach) or you need to suppress treatments bureaucratically (the solution to which health care reformers are headed, although they will not admit it).
Midagi lihtsat siin pole, sest tõenäosus, et tervishoiukulud järgmiste aastate jooksul vähenevad, on kaduvväike samas kui maksude tõstmisest pole keegi huvitatud – vähemalt mitte sellises ulatuses, mis oleks Eestis vaja. Seega pole protseduuride ja ravimite suhtelise efektiivsuse hindamisest ka Eestis pääsu, kuid Eesti puhul lisandub veel üks täiendav nüanss.
Nimelt pole meil tõenäoliselt võimalik ega isegi mõistlik iseseisvalt erinevate protseduuride ja ravimite suhtelise efektiivsuse uuringuid läbi viia. Märksa lihtsam ja odavam on kasutusel võtta teiste, oluliselt suuremate riikide uuringute tulemusi, kuid kindlasti ei saa nad kõik olema sarnased. See jätab aga nupukamatele eestlastele võimaluse endale ravi nõudmisel alternatiivseid ja sobivamaid uuringuid välja tuua kui kehtiv kord soovitud ravi ei toeta ja vajadusel neid ka kohtus vaidlustada.
See tähendaks aga automaatselt varakate, haritute ja õigete “tuttavatega” inimeste jaoks märksa mitmekülgsemaid võimalusi, sest neid pole palju, kes suudaks korralikule advokaadile maksta või omaksid õigeid tuttavaid õiges kohas.
Ma olen korduvalt (ja enda arvates rohkem kui küllaga) kirjutanud alampalga negatiivsest mõjust , kuid peaaegu tähelepanuta on jäänud majandustegevuse valdkonnapõhine litsentseerimine. Tung litsentseerimisest kirjutada lõi välja eile, kui sattusin üle pika aja lugema Õhtulehte, mis sisaldas ka artiklit Staažikas hambaarst osutus petiseks.
Alustaks vast sellest, et litsentseerimata tegutsemine ei tähenda veel automaatselt kellegi petmist ja veel vähem petise staatust. Artiklite lugedes selgub, et ega kõnealune hambaarst tegelikult kedagi millegagi petnud vaid pigem pakkunud soodsalt teenust, millega olid rahul nii kliendid kui isegi poemüüjad:
Väidetavalt ei laekunud klientidelt tegevusaastate jooksul kaebusi. Majaka 38 poe müüjagi mäletab pea kohal aktiivselt («hea ja odav») tegutsenud tervishoiuasutust. «Aga kahjuks jäite hiljaks – pandi kinni,» sõnab ta.
Arvestades praegust üldist majandusolukord ja peaaegu iga päev kõlavat üleskutset rohkem ettevõtlusega tegeleda tundub ettevõtlike inimeste karistamine kuidagi eriti küünilise ja silmakirjaliku tegevusena. Karistati ju inimest mitte selle eest, et kellelegi tehti liiga või võeti “õigustamatult palju” raha vaid selle eest, et inimene julges ilma litsentsita tavalisest odavamat teenust pakkuda.
Nüüd on vähemalt üks täiendav inimene tööta ja tagasihoidlikuma sissetulekuga endised kliendi on sunnitud kas hambaravist loobuma (tõenäoline) või pöörduma litsentseeritud hambaarstide poole (ebatõenäoline), kes võtavad oluliselt kõrgemat tasu.
Huvitav on ka see, et tegu polnud kogemusteta võhikuga vaid inimesega, kellel oli meditsiiniõe keskeriharidus ja kes oli töötanud mõnda aega hambaravikabinetis. Tõenäoliselt praktikaga taolist kogemust võrdsustada ei saa, kuid mitme aastane kogemus tundub mulle märksa tõsisemalt võetav kui värske stomatoloogi litsents.
Litsentsi taotlemine pole aga kaugeltki lihtne tegevus, eriti kui sinu emakeel ei pruugi veel Eesti keel olla, mis annab aga veel kord põhjuse küsida, et milleks luua läbi litsentside sisuliselt kõrgeid turule sisenemise barjääre – suruda teenuse hindasid kõrgemale kui nad võiks olla? Ma arvan, et Natalja oleks meeleldi enda kliente teavitanud sellest, et tal puudub litsents kui see automaatselt ei välistaks tema edasi tegutsemist.
Selle asemel, et litsentside väljastamisega teenuspakkujate arvu piirata ja hindasid kunstlikult kõrgel hoida võiks otsus sellest, kes inimese hambaid ravib, jääda talle endale. Need, kes soovivad litsentseeritud hambaravi ja sellega kaasnevat kallimat kindlust saaksid pöörduda litsentseeritud hambaarstide poole ja need, kes soovivad hoopis panustada hinnale ja tuttavate soovitustele, saaks pöörduda nende poole, kes ilma litsentsita teenust pakuvad.
Viimases Econ Journal Watch’is ilmus pikem artikkel litsentseerimisest Occupational Licensing: Scant Treatment in Labor Texts (PDF), mis peatub eelkõige litsentseerimise kui teema kajastamisel majandusõpikutes, kuid annab ka hea ülevaate litsentseerimist käsitlevatest uuringutest.
Majandusteadlased on suht üksmeelselt litsentseerimisega tekitatavad barjäärid hukka mõistnud ning toonud ka korduvalt välja, et litsentseerimise ja teenuse kvaliteedi vahel seos sama hästi kui puudub. Argumendi nagu kaitseks litsentsid avalikkust ebaprofessionaalsete diletantide eest on aga elegantselt Milton Friedmani poolt omal ajal ümber lükatud:
Milton Friedman suggested that licensing restrictions are somewhat like forbidding cars less that cadillac quality. The average car in a polity that disallowed cars less than cadillac quality would, ceteris paribus, be higher quality than that of a polity that observed freedom in such matters. But in terms of quality received by the average citizen, and especially low income citizens, the more liberal polity would do better because there would be much fewer citizens without a car. An implication of Friedman’s argument is that honest but lesser quality goods and services are part of the optimal mix available in the marketplace. Besides doing without, do-it-yourself and black-market services are induced by restrictions. The quality effects of doing without, doing it yourself, and black markets are often neglected in empirical investigations of licensing’s effects.
Eelnevalt viidatud uurimus on päris ülevaatlik ja toob välja mitmeid huvitavaid seiku litsentseerimisest sealjuures ka selle, et litsentseerimisest ei ole huvitatud niivõrd tarbijad kui litsentseeritavad ise. Miks see on nii, selgub samuti uurimusest.
Litsentseerimine on varjatud kulu tervele ühiskonnale, mis tabab kõige valusamalt kõige vaesemaid, eriti kui me räägime hambaravist. Kindlasti ei jää see viimaseks postituseks litsentseerimisest.
Nejapäeval, 7. mail selgus, et Keila-Joa lossi ostmisest pole keegi isegi 5 miljoni krooniga huvitatud. Mõistagi ei ole see ühelegi mõtlevale inimesele üllatus, kes on vähegi Keila-Joa lossi staatusega kursis. Probleem on väga lihtne: Muinsuskaitseamet on seadnud lossile, lossi pargile ja teistele kompleksi kuuluvatele hoonetele muinsuskaitselised eritingimused, millega kaasnevad tegelikult hämmastavalt suured rahalised kohustused.
Kindlasti on Muinsuskaitseamet teinud kitsendusi taastustöödel kasutatavate materjalide osas ning kindlasti nõutakse hoone jätkuva lagunemise vältimist. Avalik müügihind, mida meediasse paisatakse võib ju 5 miljonit krooni olla, kuid ma arvan, et ostuga kaasneb vähemalt 50 miljoni krooni ulatuses kohustusi. Tõenäoliselt on see veel konservatiivne hinnang. Eraldi küsimus, millised sammud on Muinsuskaitseameti arvates piisavad selleks, et Keila-Joa lossi edasist lagunemist vältida ehk kui kiiresti on uus omanik sunnitud objekti raha matma.
Vaevalt, et uuel omanikul õnnestub Muinsuskaitseameti ametnikega mingile kompromisslahendusele jõuda näiteks ajakava või kasutatavate materjalide osas. Väga kitsalt muinsuskaitse võtmes tegutsevad ametnikud pole mingitest kompromissidest huvitatud. See lihtsalt ei ole see, mille eest nad palka saavad ja nemad raiuvad halastamatult oma rida edasi.
Lossil saab lasta laguneda ainult keskvalitsuse vahetut soosingut nautiv Riigi Kinnisvara AS, sest niipea kui loss on ostetud mõne ettevõtte või isegi füüsilise isiku poolt, kaasneb sellega kindlasti kohustus kohe tegutsema asuda. Eks Riigi Kinnisvara AS üritab kõigest jõust müüdavasse hoonesse raha mitte matta ja on sellepärast ka näiliselt suht soodsa alghinna pannud.
Lisaks kõigele eelnevale on kinnistule määratud sotsiaalmaa staatus, mis kitsendab aga veelgi inimeste ja ettevõtete ringi, kes on taolisest kohustusest huvitatud. Tõenäoliselt poleks renoveeritud hoonega võimalik isegi mingit erilist tulu teenida, mis tähendab, et tegu oleks eelkõige heategevusliku projektiga. Jääb üle ainult küsida, et milleks siis veel täiendavat 5 miljonit heategijalt küsida.
Kahjuks ei ole see sugugi ainulaadne kaasus. Muinsuskaitseamet võib küll õige asja eest väljas olla, kuid Eestis on hulgaliselt muinsuskaitse all olevaid objekti, mille saatus on vaikne lagunemine prügihunnikuks, sest riigil pole raha ja ükski normaalne inimene pole huvitatud kinnisvara omandamisest, millele on pandud räiged piirangud ja kohustused. Kui omanikule jääb ainult kohustuste täitmise rõõm, siis on tõesti keeruline ostjat leida.
Nii jõuamegi valikuni: kas tõupuhas Muinsuskaitseametile sobivalt taastatud hoone või igaveseks kadunud kultuuripärand. Esimene variant on puhas utoopia ja nii jääbki järgi ainult teine variant. On ka kolmas võimalus, mis arvestaks ettevõtjate poolt reaalseks peetavate võimalustega, kuid ega ükski Muinsuskaitseametnik pole sellest huvitatud. Nii jääbki üle ainult lagunemine prügihunnikuks.
Delfi vahendas Hardo Pajula intervjuud Terevisioonis. Artikkel on küll lühike, kuid intervjuud on oma kümmekond minutit, kus muu hulgas soovitab Pajula rohkem väljas jalutada ning vähem ajalehti lugeda – soovitus millega saab ainult nõustuda.
Kuna Pajula on ise õppejõuna tegutsenud, siis teab, millist haridust pakub meie haridussüsteem ja eks tal ole sellelt kohalt piisavalt kriitiline, et isegi artiklis tsiteerimist leida:
“Ma olen mitme aasta vältel kõrvalt vaadanud, et põhiharidussüsteem on suures osas lakanud toimimast. Ühes küljest justkui peaks sinna raha juurde andma, aga teisest küljest, kui sa annad rumalatele inimestele raha veel juurde, siis see asi muutub veel hullemaks,” ütles Pajula.
Intervjuus tuleb juttu ka ettevõtlustoetusest, mille kohta Pajulal midagi head ega pooldavat küll öelda pole. Küll aga peab ta ettevõtlustoetust “Euroopast tulevaks väärideeks”. Vähemalt natuke kinnitust sellest, et ma neid ettevõtlustoetusi ilmaajasta ei kritseeri.
Hardo Pajula – ettevõtlustoetustest, haridusest ja ajakirjandusest kommenteerimine on välja lülitatud
Nimelt kogus Venetsueela opositsioon Chavezi tagandamishääletuse tarvis allkirju. Kui 2002. aastal allkirjade kogumisega alustati õnnestus kokku saada 1,6 miljonit allkirja. Kahjuks ei aktsepteerinud neid allkirju Venetsueela Ülemkohus, mis polnud rahul Valimiskomisjoni legaalsusega. Selle tulemusel moodustati uus Valimiskomisjon, mis oli märksa Chavezi sõbralikum.
Õnneks ei heidutanud see opositsiooni, mis asus uuesti allkirju koguma. 2003. aasta veebruaris õnnestu Chavezi tagandamiseks koguda juba 2,8 miljonit allkirja, kuid kuna presidenti saab ametist tagandada alles pärast poole ametiaja möödumist, otsustas opositsioon oodata 2003. aasta augustini kui Chvezil täitus pool ametiajast. Valimiskomisjon otsustas aga kogutud allkirju mitte aktspeteerida, sest need olid kogutud enne poole ametiaja täitumist.
Opositsioon otsustas siiki ka kolmandat korda proovida ja seekord lähtuti Valimiskomisjoni poolt kehtestatud uutest reeglitest, mille kohaselt tuli allkirju koguda ainult Valimiskomisjon ametlikes punktides. Sellele vaatamata õnnestus opositsioonil koguda nüüd juba 3,5 miljonit allkirja. Valimiskomisjon leidis, et kogutud allkirjadest olid 375 tuhat kehtetud ja lisaks ei suudetud kinnitada 1,2 miljoni allkirja õigsust. Allkirja õigsuse kinnitamiseks lubati kõigil soovijatel enda isikut veelkord kinnitada ja enam kui 50% allkirja andnutest seda ka tegi. 2004. aasta augusti lõpus toimus lõpuks tagandamishääletus, mille Chavez siis 59% võitis.
Huvitavaks teeb kogu loo aga see, et kogu allkirjade kogumise kampaania jooksul andsid Chavezi pooldajad mõista, et tagasikutsumise pooldajad tuvastatakse ja nende isikute andmed avalikustatakse. Pärast hääletust märgistati allkirja andnud kenasti Valimiskomisjoni veebileheküljel ja mõni aeg hiljem loodi eraldi andmebaas – Maisanta -, mida ametnikud omavahel vabalt levitasid. Tulemus:
We find that one third of Venezuelan voters that signed any of the three recall petitions suffered from an average 5 percent drop in their earnings and a 1.5 percentage point drop in their employment probability. This wage drop is largely borne by the 20 percent of voters who signed the third and decisive petition round, which is suggestive that the main instrument of political retaliation was the widely circulated Maisanta database that contains the list of signers of the third petition.
An important question that we do not fully answer here is what the broader consequences were of Chavez’s attempt to punish the voters that attempted to remove him from office. We provide a back- of-the-envelope calculation that the aggregate TFP costs from the misallocation of workers across jobs can be substantial, on the order of 3.4 percent of GDP, though we need to know more about the job matching process to make more definitive statements.
Internetis allkirjade kogumine piirdub üldjuhul nime ja maili aadressiga, kuid see on ka peamine põhjus, miks nad pole tõsisemalt võetavad. Kui aga allkirju kogudes on lisatud ka isikukood ja aadress, siis on ka tõenäosus suurem, et allkirjadest saab andmebaas, mida võidakse ühel heal hetkel sinu vastu kasutama hakata.
Arvestades sellega, et terves maailmas on avalik sektor viimastel kuudel päris jõuliselt sekkunud ka erasektori tegevusse, tundub mulle suht loogiline oletus, et mida suurem on avaliku sektori roll riigis, seda tõenäolisem, et vastumeelsete seisukohtade omajate väljavaated töö ja sissetuleku kohalt halvenevad.